事故是一种可能给人类带来不幸后果的意外事件。为了防止事故发生，首先必须进行正确的事故归因，即弄清事故发生的原因，了解事故的发生、发展和形成过程。在此基础上，研究如何通过消除、控制事故因素来防止事故发生，保证生产系统处于安全状态。随着社会的发展，科学技术的进步，特别是工业革命以后工业事故频繁发生，人们在与各种事故斗争的实践中不断总结经验，探索事故发生的规律，相继提出了各种不同的事故归因理论，用于解释事故为什么会发生、怎样发生以及如何采取措施进行处理等问题。事故归因理论是一定生产力发展水平的产物，在生产力发展的不同阶段，生产过程中出现的安全问题有所不同，特别是随着生产方式的变化以及人在生产过程中所处地位的变化，引起人们安全观念的变化，相应的产生了不同的事故归因理论，如图1所示。随着生产技术水平的不断提高，人们对事故的认识不断深化，事故归因理论也得到了不断地完善和提高。

图1一、事故频发倾向论1919年，英国的M．Green wood（格林伍德）和H．H．Woods（伍兹）对许多工厂里的伤亡事故数据中的事故发生次数按不同的统计分布（泊松分布、偏倚分布和非均等分布）进行了统计分析。结果发现，工人中的某些人较其他人更容易发生事故。在此研究基础上，1939年，H．Farmer（法默）和Chamber（查姆勃）等人提出了事故频发倾向（Accident Proneness）理论。所谓事故频发倾向，是指个别容易发生事故的稳定的个人内在倾向。根据这种理论，工厂中少数工人具有事故频发倾向，是事故频发的主要原因。他们的存在是工业事故发生的主要原因。如果企业里减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。因此，防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施：一方面通过严格的生理、心理检验等，从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业；另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。显然，由优秀的人员组成的工厂是比较安全的。二、事故遭遇倾向论第二次世界大战后，人们认为大多数工业事故是由事故频发倾向者引起的观念是错误的，有些人较另一些人容易发生事故是与他们从事的作业有较高的危险性有关。因此，不能把事故的责任简单地归结成工人的不注意，应该强调机械的、物质的危险性质在事故归因中的重要地位。于是，出现了事故遭遇倾向理论（Accident Liability），事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。事故遭遇倾向理论主要论点为：（1）当每个人发生事故的概率相等且概率极小时，一定时期内发生事故次数服从泊松分布。根据泊松分布，大部分工人不发生事故，少数工人只发生1次，只有极少数工人发生2次以上事故。大量的事故统计资料是服从泊松分布的。（2）许多研究结果表明，某一段时间里发生事故次数多的人，在以后的时间里往往发生事故次数不再多了，该人并非永远是事故频发倾向者。通过数十年的实验及临床研究，很难找出事故频发者的稳定的个人特征，换言之，许多人发生事故是由于他们行为的某种瞬时特征引起的。（3）根据事故频发倾向理论，防止事故的重要措施是人员选择。但是许多研究表明，把事故发生次数多的工人调离后，企业的事故发生率并没有降低。三、事故因果连锁论1．海因里希工业安全理论1931年，美国的W．H．Heinrich（海因里希）在《工业事故预防》（Industrial Accident Prevention）一书中，阐述了根据当时的工业安全实践总结出来的工业安全理论，主要内容如下：（1）工业生产过程中人员伤亡的发生，往往是处于一系列因果连锁之末端的事故的结果；而事故常常起因于人的不安全行为或（和）机械、物质（统称为物）的不安全状态。（2）人的不安全行为是大多数工业事故的原因。（3）由于不安全行为而受到了伤害的人，几乎重复了300次以上没有造成伤害的同样事故。换言之，人员在受到伤害之前，已经数百次面临来自物的方面的危险。（4）在工业事故中，人员受到伤害的严重程度具有随机性。大多数情况下，人员在事故发生时可以免遭伤害。（5）人员产生不安全行为的主要原因有：①不正确的态度；②缺乏知识或操作不熟练；③身体状况不佳；④物的不安全状态及不良的物理环境。这些因素是采取预防不安全行为产生措施的依据。（6）防止工业事故的四种有效的方法是：①工程技术方面的改进；②对人员进行说服、教育；③人员调整；④惩戒。（7）防止事故的方法与企业生产管理、成本管理及质量管理的方法类似。（8）企业领导者有进行事故预防工作的能力，并且能把握进行事故预防工作的时机，因而应该承担预防事故工作的责任。（9）专业安全人员及车间干部、班组长是预防事故的关键，他们工作的好坏对能否做好事故预防工作有影响。（10）除了人道主义动机之外，下面两种强有力的经济因素也是促进企业事故预防工作的动力：①安全的企业生产效率越高，不安全的企业生产效率越低；②事故后用于赔偿及医疗费用的直接经济损失，只不过占事故总经济损失的五分之一。海因里希的工业安全理论主要阐述了工业事故发生的因果连锁论、人与物的关系、事故发生频率与伤害严重度之间的关系、不安全行为的原因等工业安全中最基本的问题。该理论曾被称作工业安全公理（Axiomsof Industrial Safety），受到许多国家安全工作学者的赞同。但是，海因里希工业安全理论也与事故频发倾向理论一样，把大多数工业事故的责任都归因于人的不安全行为，表现出时代的局限性。海因里希曾经调查了美国的75000起工业伤害事故，发现98％的事故是可以预防的，只有2％的事故超出人的能力范围，是不可预防的。在可预防的工业事故中，以人的不安全行为为主要原因的事故占88％，以物的不安全状态为主要原因的事故占10％。海因里希认为事故的主要原因是由于人的不安全行为或者物的不安全状态造成的，没有一起事故是由于人的不安全行为及物的不安全状态共同引起的。2．海因里希事故法则海因里希曾统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。从而得出一个重要结论：在机械事故中，死亡或重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1∶29∶300。该比例表明，某人在受到伤害之前已经历了数百次没有带来伤害的事故（或称事件），也就是说，在每次事故发生之前已经反复出现了无数次不安全行为和不安全状态。比例1∶29∶300表明了事故发生频率与伤害严重程度之间的普遍规律，即严重伤害的情况是很少的，而轻微伤害及无伤害的情况是大量的。应该注意的是，事故是一种意外事件，本身并无轻重之分，只能说事故的结果为无伤害、轻微伤害或严重伤害。比例1∶29∶300是根据同类事故的统计资料得到的结果，并以此来定性地表示事故发生频率与伤害严重程度之间的一般关系。实际上，不同种类的事故导致严重伤害、轻微伤害及无伤害次数的比例是不同的。特别是不同工业部门及不同生产作业中发生事故造成严重伤害的可能性是不同的。事故结果为轻微伤害及无伤害的情况是大量的，在这些轻微伤害及无伤害事故背后，隐藏着与造成严重伤害的事故相同的因素。因此，避免伤亡事故应该尽早采取措施，在发生轻微伤害甚至无伤害事故之前，就应该及时分析原因，采取针对性对策，而不是在发生了严重伤害事故之后才追究其原因。也就是说，应该在事故发生之前，在出现了不安全行为或不安全状态的时候，就采取改进措施。3．海因里希因果连锁模型海因里希在工业安全理论基础上，首次提出事故的因果连锁模型，用以阐述导致伤亡事故各种原因因素间及各因素与伤害间的关系。该理论认为伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列相互作用的原因事件相继发生的结果。在事故因果连锁论中，以事故为中心，事故的结果是伤害（伤亡事故的场合），事故的原因包括三个层次：直接原因、间接原因、基本原因。由于对事故的各层次的原因的认识不同，形成了不同的事故归因理论。因此，人们也经常用事故因果连锁模型来表达某种事故归因理论。（1）伤害事故链的构成。海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁，即：①人员伤亡的发生是事故的结果；②事故发生的原因是人的不安全行为或物的不安全状态；③人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；④人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。（2）事故连锁过程影响因素。海因里希将事故因果连锁过程概括为以下五个因素：①遗传及社会环境。遗传因素及社会环境是造成人的性格上缺点的原因。遗传因素可能形成鲁莽、固执等不良性格；社会环境可能妨碍教育、助长性格的先天缺点发展。②人的缺点。人的缺点是使人产生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因，它包括鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺点，以及缺乏安全生产知识和技术等后天的缺点。③人的不安全行为或物的不安全状态。所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，可能再次引起事故的人的行为或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。④事故。事故是由于物体、物质、人或环境的作用或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。⑤伤害。由于事故直接产生的人身伤害。海因里希用多米诺骨牌来形象地描述事故因果连锁关系，如图2所示。

图2四、轨迹交叉论轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故归因因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。轨迹交叉理论模型如图3所示。

图3在以工业社会物质生产占主导地位的时代，所从事的是大规模的物质生产，以物质和能源为主要资源。随着时代的发展，信息社会信息产业占主导地位，以信息技术为基本特征，信息成为比物质和能源更为重要的主要资源，社会的关键变量是信息。在信息化生产活动中，安全活动客体被符号化。主体与物质客体之间可能不再面对面地交流，而需要通过识别符号，间接判断。这种符号化的客体具有能动性，可以在人机系统中自行创生、修改、变换和删除，难以对它建立起精准的模型，给人们提出了在信息化环境下的安全理论问题。1）人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面：（1）生理遗传、先天身心缺陷；（2）社会环境、企业管理上的缺陷；（3）后天的心理缺陷；（4）视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异；（5）人的不安全行为。2）物的因素运动轨迹在物的因素运动轨迹中，在生产过程各阶段都可能产生不安全状态：（1）设计、制造缺陷，如利用有缺陷的或不合要求的材料，设计计算错误或结构不合理，错误的加工方法或操作失误等造成。（2）工艺流程上的缺陷。（3）使用、维修保养过程中潜在的或显现的故障、毛病。机械设备等随着使用时间的延长，由于磨损、老化、腐蚀等原因容易发生故障；超负荷运转、维修保养不良等都会导致物的不安全状态。（4）使用上的缺陷。（5）作业场所环境上的缺陷。轨迹交叉理论突出强调的是砍断物的事件链，提倡采用可靠性高、结构完整性强的系统和设备，大力推广保险系统、防护系统和信号系统及高度自动化和遥控装置。这样，即使人为失误，构成人的因素（1）→（5）系列，也会因安全闭锁等可靠性高的安全系统的作用，控制住物的因素（1）→（5）系列的发展，进而避免伤亡事故的发生。五、能量意外释放论1．能量意外释放理论的提出1961年，吉布森（Gibson）提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论。他认为，事故是一种不正常的或不希望的能量释放，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。因此，应该通过控制能量或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。1966年，在吉布森的研究基础上，美国运输部安全局局长哈登（Haddon）完善了能量意外释放理论，提出“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”，并提出了能量逆流于人体造成伤害的分类方法，将伤害分为两类：第一类伤害是由于施加了局部或全身性损伤阈值的能量引起的；第二类伤害是由影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒窒息和冻伤。哈登认为，在一定条件下某种形式的能量是否产生伤害，造成人员伤亡事故取决于能量大小、接触能量时间长短和频率以及力的集中程度。根据能量意外释放理论，可以利用各种屏蔽来防止意外的能量转移，从而防止事故的发生。2）能量意外释放理论模型任何工业生产过程都是能量的转化或做功的过程，在这一过程中，能量按照预先设计的过程（或程序）有序流动，达到预定的生产目的。如果因能量流动的屏蔽失效，如人的失误、环境因素或物的故障，造成能量的流动失序，发生能量意外释放，进而形成意外事件或造成事故，其理论模型如图4表示。

图43．事故致因和表现（1）能量归因。人类利用各种形式的能量做功以实现预定的目的。生产、生活中利用能量的例子随处可见，如机械设备在能量的驱动下运转，把原料加工成产品；热能把水煮沸等。人类在利用能量实现目的过程中，必须采取措施控制能量，使能量按照人们的意图产生、转换和做功。从能量在系统中流动的角度，应该控制能量按照人们规定的能量流通渠道流动。如果由于某种原因失去了对能量的控制，超越了人们设置的约束或限制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出，使进行中的活动中止而发生事故。如果失去控制而意外释放的能量作用于人体，并且能量的作用超过人体的承受能力（阈值），则将造成人员伤害。如果意外释放的能量作用于设备、建筑物、物体等，并且能量的作用超过它们的抵抗能力（阈值），则将造成设备、建筑物、物体的损坏。（2）能量转移造成事故的表现。生产、生活活动中经常遇到各种形式的能量，如机械能、电能、热能、化学能、电离及非电离辐射、声能、生物能等，它们的意外释放都可能造成伤害或损坏。表1为人体受到超过其承受能力的各种形式能量作用时受伤害的情况；表2为人体与外界的能量交换受到干扰而发生伤害的情况。

表1

表2

4）能量观点的事故因果连锁调查伤亡事故原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的，并且，几乎毫无例外地，这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成，即人的不安全行为或物的不安全状态使得能量或危险物质失去了控制，是能量或危险物质释放的导火线。美国矿山局的札别塔基斯（Michael Zabetakis）依据能量意外释放理论，建立了新的事故因果连锁模型，如图5所示。

图5